Popiersie Kościuszki w mundurze ¾ w lewo. Przy krawędzi napis i daty: 1746 • TADEUSZ KOŚCIUSZKO • 1817.R,: Dworek Kościuszki wśród drzew. U dołu poziomy napis: DWOREK KOŚCIUSZKÓW / W LUBLINIE. Sygnowany na „R” – litery „GK”. Medalier: projektował: G Kowalski. Tombak srebrzony i oksydowany. Ø 70 mm. Wielkość emisji Br. -400 szt, srebrz. 600 szt. Emitent: Wojewódzki Ośrodek Informacji Lublin.